Η ιστολογική έκθεση που παραλαμβάνετε μετά τη βιοψία ή το χειρουργείο περιγράφει, εκτός από τη διάγνωση, τη βιολογία του όγκου: αν τα κύτταρά του έχουν υποδοχείς ορμονών, αν υπερεκφράζουν την πρωτεΐνη HER2 και πόσο γρήγορα πολλαπλασιάζονται. Από αυτά τα στοιχεία, μαζί με το στάδιο, εξαρτάται ποιες θεραπείες έχουν νόημα για εσάς και με ποια σειρά.
Ορμονικοί υποδοχείς: ER και PR
Οι υποδοχείς οιστρογόνων (ER) και προγεστερόνης (PR ή PgR) είναι πρωτεΐνες του κυττάρου πάνω στις οποίες προσδένονται οι αντίστοιχες ορμόνες και του δίνουν σήμα να αναπτυχθεί. Ο παθολογοανατόμος τούς αναζητά με ειδική χρώση του ιστού (ανοσοϊστοχημεία) και καταγράφει το ποσοστό των καρκινικών κυττάρων που βάφονται, συχνά και την ένταση της χρώσης.
Όταν βάφεται τουλάχιστον το 1% των κυττάρων, ο όγκος θεωρείται θετικός. Αν έχει τον έναν από τους δύο υποδοχείς ή και τους δύο, χαρακτηρίζεται ορμονοευαίσθητος (HR θετικός). Στην πράξη αυτό σημαίνει ότι η ορμονοθεραπεία, δηλαδή φάρμακα που μειώνουν τα οιστρογόνα ή εμποδίζουν τη δράση τους, αποτελεί βασικό μέρος της αγωγής.
Ποσοστά από 1% έως 10% αναφέρονται ως «χαμηλή θετικότητα». Σε αυτή την περίπτωση το όφελος της ορμονοθεραπείας είναι λιγότερο βέβαιο και η απόφαση συζητείται εξατομικευμένα. Όταν και οι δύο υποδοχείς είναι αρνητικοί, η ορμονοθεραπεία δεν ωφελεί και επιλέγονται άλλες θεραπείες.
HER2: τι σημαίνουν το 0, το 1+, το 2+ και το 3+
Το HER2 είναι υποδοχέας που υπάρχει φυσιολογικά στην επιφάνεια των κυττάρων και συμμετέχει στην ανάπτυξή τους. Σε ορισμένους όγκους το γονίδιο HER2 υπάρχει σε πολλά αντίγραφα, με αποτέλεσμα υπερβολική ποσότητα πρωτεΐνης και ταχύτερη ανάπτυξη. Οι όγκοι αυτοί ονομάζονται HER2 θετικοί και αντιμετωπίζονται με στοχευμένα φάρμακα κατά του HER2, συνήθως μαζί με χημειοθεραπεία.
Ο έλεγχος ξεκινά με ανοσοϊστοχημεία (IHC), που βαθμολογεί τη χρώση της κυτταρικής μεμβράνης:
- 0 ή 1+: αρνητικό αποτέλεσμα.
- 2+: αμφίβολο αποτέλεσμα. Χρειάζεται δεύτερη εξέταση, ο in situ υβριδισμός (ISH, με τις παραλλαγές FISH, CISH ή SISH), που μετρά τα αντίγραφα του γονιδίου. Αν δείξει ενίσχυση του γονιδίου, ο όγκος είναι HER2 θετικός. Αν όχι, είναι αρνητικός.
- 3+: θετικό αποτέλεσμα, χωρίς ανάγκη για άλλη εξέταση.
Αν στην έκθεσή σας αναγράφεται «2+» χωρίς αποτέλεσμα ISH, ο έλεγχος δεν έχει ολοκληρωθεί. Ρωτήστε πότε αναμένεται η συμπληρωματική εξέταση.
HER2-low: ένας νεότερος όρος
Όγκοι με βαθμολογία 1+, ή 2+ με αρνητικό ISH, παραμένουν HER2 αρνητικοί κατά την κλασική ταξινόμηση. Τα τελευταία χρόνια περιγράφονται και ως «HER2-low», δηλαδή με χαμηλή έκφραση HER2. Η επικαιροποιημένη οδηγία των ASCO/CAP του 2023 δεν καθιέρωσε το HER2-low ως ξεχωριστή διαγνωστική κατηγορία. Ζητά όμως να αναγράφεται πάντα η ακριβής βαθμολογία, επειδή μπορεί να έχει θεραπευτική σημασία.
Η σημασία αυτή αφορά τη μεταστατική νόσο. Εκεί, ένα αντίσωμα συζευγμένο με χημειοθεραπευτικό, η τραστουζουμάμπη ντερουξτεκάνη (trastuzumab deruxtecan), μπορεί να χορηγηθεί και σε όγκους HER2-low. Πιο πρόσφατα η ένδειξή του επεκτάθηκε σε ορμονοευαίσθητους μεταστατικούς όγκους με ακόμη χαμηλότερη έκφραση («HER2-ultralow»). Στον πρώιμο καρκίνο του μαστού ο χαρακτηρισμός HER2-low δεν αλλάζει προς το παρόν τη θεραπεία.
Ki-67 και βαθμός κακοήθειας
Ο Ki-67 είναι πρωτεΐνη που υπάρχει μόνο στα κύτταρα που διαιρούνται. Το ποσοστό που αναγράφεται δείχνει πόσα καρκινικά κύτταρα βρίσκονταν σε φάση πολλαπλασιασμού: όσο υψηλότερο είναι, τόσο ταχύτερα αναπτύσσεται ο όγκος. Δεν υπάρχει ένα κοινά αποδεκτό όριο που να χωρίζει το «χαμηλό» από το «υψηλό», και η μέτρηση διαφέρει κάπως από εργαστήριο σε εργαστήριο. Γι’ αυτό ο Ki-67 αξιολογείται πάντα μαζί με τα υπόλοιπα ευρήματα.
Ο βαθμός κακοήθειας (grade) παίρνει τιμές από 1 έως 3 και προκύπτει από τη μικροσκοπική εικόνα: πόσο μοιάζουν τα καρκινικά κύτταρα με τα φυσιολογικά και πόσο συχνά διαιρούνται. Ο βαθμός 1 αντιστοιχεί σε πιο αργή συμπεριφορά, ο βαθμός 3 σε πιο επιθετική. Είναι κάτι διαφορετικό από το στάδιο, που περιγράφει την έκταση της νόσου: το μέγεθος του όγκου και το αν έχουν προσβληθεί λεμφαδένες ή άλλα όργανα.
Πώς τα ευρήματα ορίζουν τον υπότυπο και τη θεραπεία
Συνδυάζοντας τα παραπάνω, οι ογκολόγοι κατατάσσουν τον καρκίνο του μαστού σε υποτύπους με διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση:
- Ορμονοευαίσθητος, HER2 αρνητικός. Είναι ο συχνότερος. Όταν ο Ki-67 και ο βαθμός κακοήθειας είναι χαμηλοί (τύπος luminal A), η ορμονοθεραπεία συχνά αρκεί. Όταν είναι υψηλότεροι ή ο PR είναι χαμηλός (τύπος luminal B), μπορεί να χρειαστεί και χημειοθεραπεία, ενώ σε αυξημένο κίνδυνο υποτροπής προστίθεται στοχευμένη θεραπεία.
- HER2 θετικός. Αντιμετωπίζεται με φάρμακα κατά του HER2 και χημειοθεραπεία, συχνά πριν από το χειρουργείο. Αν είναι και ορμονοευαίσθητος, ακολουθεί ορμονοθεραπεία.
- Τριπλά αρνητικός. Δεν έχει ορμονικούς υποδοχείς ούτε υπερέκφραση HER2. Βασική θεραπεία είναι η χημειοθεραπεία, σε αρκετές περιπτώσεις μαζί με ανοσοθεραπεία.
Η τελική απόφαση λαμβάνει υπόψη και το στάδιο, την ηλικία, το αν έχετε εμμηνόπαυση, τη γενική σας υγεία και τις προτιμήσεις σας.
Γονιδιακές υπογραφές
Στον πρώιμο ορμονοευαίσθητο, HER2 αρνητικό καρκίνο, με κανέναν ή λίγους προσβεβλημένους λεμφαδένες, το ερώτημα είναι συχνά αν η χημειοθεραπεία προσφέρει κάτι επιπλέον της ορμονοθεραπείας. Εκεί βοηθούν οι γονιδιακές υπογραφές, εξετάσεις που αναλύουν στον ιστό του όγκου τη δραστηριότητα μιας ομάδας γονιδίων (για παράδειγμα 21 ή 70) και εκτιμούν τον κίνδυνο υποτροπής. Δεν χρειάζονται σε όλες τις περιπτώσεις και δεν δίνουν βεβαιότητες. Όταν το αποτέλεσμα δείχνει χαμηλό κίνδυνο, η χημειοθεραπεία μπορεί συχνά να παραλειφθεί, ιδίως μετά την εμμηνόπαυση.
Οι υπογραφές αυτές είναι διαφορετική εξέταση από τον γενετικό έλεγχο για κληρονομικές μεταλλάξεις, όπως στα γονίδια BRCA1 και BRCA2. Εκείνος γίνεται σε δείγμα αίματος ή σάλιου και απαντά σε άλλο ερώτημα.
Ερωτήσεις που αξίζει να θέσετε στον ογκολόγο σας
- Ποιο είναι το ποσοστό των υποδοχέων ER και PR στον όγκο μου;
- Ποια είναι η βαθμολογία HER2 και, αν είναι 2+, έχει γίνει ISH;
- Σε ποιον υπότυπο ανήκει ο όγκος και τι σημαίνει αυτό για τη σειρά των θεραπειών;
- Χρειάζεται γονιδιακή υπογραφή στη δική μου περίπτωση;
- Υπάρχει ένδειξη για γενετικό έλεγχο BRCA;
- Θα επαναληφθούν οι εξετάσεις στο χειρουργικό παρασκεύασμα;
Κρατήστε αντίγραφο της έκθεσης στον φάκελό σας. Αν η νόσος επανεμφανιστεί στο μέλλον, συνήθως ζητείται νέα βιοψία, επειδή οι υποδοχείς και το HER2 μπορεί να έχουν αλλάξει σε σχέση με τον αρχικό όγκο.
