Καρκίνος μαστού: διάγνωση, υπότυποι και θεραπεία

Ο καρκίνος του μαστού ξεκινά από τα κύτταρα των πόρων ή των λοβίων, δηλαδή των δομών που παράγουν και μεταφέρουν το γάλα. Όσο τα κύτταρα αυτά μένουν μέσα στον πόρο, πρόκειται για μη διηθητική μορφή (πορογενές καρκίνωμα in situ). Όταν περάσουν στον γύρω ιστό, ο καρκίνος λέγεται διηθητικός και μπορεί να φτάσει στους λεμφαδένες της μασχάλης ή, σπανιότερα, σε άλλα όργανα.

Διαγιγνώσκεται κυρίως μετά την εμμηνόπαυση, χωρίς να λείπουν οι περιπτώσεις σε νεότερες ηλικίες. Συχνά εντοπίζεται σε πρώιμο στάδιο, όταν η νόσος περιορίζεται στον μαστό ή και στους κοντινούς λεμφαδένες. Σε αυτή τη φάση η θεραπεία έχει στόχο την ίαση.

Η πορεία διαφέρει πολύ από άνθρωπο σε άνθρωπο. Εξαρτάται από το στάδιο, από τα βιολογικά χαρακτηριστικά του όγκου και από τη γενική κατάσταση της υγείας, γι’ αυτό και τα γενικά στατιστικά στοιχεία σπάνια περιγράφουν σωστά μια συγκεκριμένη περίπτωση.

Ο κίνδυνος αυξάνεται με την ηλικία. Ρόλο παίζουν επίσης το οικογενειακό ιστορικό, η πυκνή υφή των μαστών στη μαστογραφία, η πρώιμη έναρξη της περιόδου και η καθυστερημένη εμμηνόπαυση, η συνδυασμένη ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, η ακτινοβολία στον θώρακα σε νεαρή ηλικία, το αλκοόλ, το αυξημένο σωματικό βάρος μετά την εμμηνόπαυση και η καθιστική ζωή. Πολλές γυναίκες που νοσούν δεν έχουν κανέναν γνωστό παράγοντα κινδύνου.

Ένα μικρό μέρος των περιπτώσεων οφείλεται σε κληρονομικές μεταλλάξεις, συχνότερα στα γονίδια BRCA1 και BRCA2 και σπανιότερα σε άλλα, όπως το PALB2. Γενετική συμβουλευτική συνιστάται συνήθως όταν η διάγνωση γίνεται σε νεαρή ηλικία, όταν ο όγκος είναι τριπλά αρνητικός, όταν νοσεί άνδρας, όταν υπάρχει καρκίνος και στους δύο μαστούς ή όταν στην οικογένεια υπάρχουν αρκετά περιστατικά καρκίνου μαστού, ωοθηκών, παγκρέατος ή προστάτη.

Ο έλεγχος γίνεται με δείγμα αίματος ή σάλιου. Το αποτέλεσμα μπορεί να επηρεάσει το είδος του χειρουργείου και τη φαρμακευτική αγωγή. Αφορά και τους συγγενείς, που μπορούν να ελεγχθούν με τη σειρά τους.

Στα αρχικά στάδια ο καρκίνος του μαστού συνήθως δεν πονά. Τα σημεία που χρειάζονται έλεγχο είναι:

• ψηλαφητό ογκίδιο ή σκλήρυνση στον μαστό ή στη μασχάλη
• αλλαγή στο μέγεθος ή στο σχήμα του μαστού
• εισολκή της θηλής ή έκκριμα που δεν είναι γάλα
• ερυθρότητα, πάχυνση ή «βαθούλωμα» στο δέρμα, εξάνθημα γύρω από τη θηλή

Τα περισσότερα ογκίδια αποδεικνύονται καλοήθη, όμως κάθε νέο εύρημα πρέπει να εξετάζεται.

Ο προληπτικός έλεγχος γίνεται με μαστογραφία. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παθολογικής Ογκολογίας (ESMO) τη συνιστά ανά δύο έτη στις γυναίκες 50 έως 69 ετών, με δυνατότητα επέκτασης σε νεότερες και μεγαλύτερες ηλικίες. Στην Ελλάδα, το εθνικό πρόγραμμα «Προλαμβάνω» απευθύνεται σε γυναίκες 45 έως 74 ετών.

Το υπερηχογράφημα συμπληρώνει τη μαστογραφία, ιδίως στους πυκνούς μαστούς. Η μαγνητική μαστογραφία (MRI) προορίζεται κυρίως για γυναίκες υψηλού κινδύνου, όπως οι φορείς μεταλλάξεων BRCA, ή για ειδικά διαγνωστικά ερωτήματα.

Η διάγνωση τίθεται μόνο με βιοψία. Μετά την κλινική εξέταση, τη μαστογραφία και το υπερηχογράφημα, λαμβάνεται δείγμα ιστού με βελόνα υπό απεικονιστική καθοδήγηση (βιοψία κοπτούσης βελόνης, core biopsy). Η εξέταση γίνεται με τοπική αναισθησία και δεν απαιτεί νοσηλεία. Η λήψη ιστού πριν από οποιαδήποτε επέμβαση επιτρέπει να σχεδιαστεί σωστά η σειρά των θεραπειών.

Η ιστολογική έκθεση περιγράφει τον τύπο και τον βαθμό κακοήθειας του όγκου, καθώς και τους βασικούς βιοδείκτες:

• ER και PR: οι υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης, που δείχνουν αν ο όγκος εξαρτάται από τις ορμόνες
• HER2: πρωτεΐνη που, όταν υπερεκφράζεται, αποτελεί στόχο ειδικών φαρμάκων
• Ki-67: δείκτης του ρυθμού με τον οποίο πολλαπλασιάζονται τα κύτταρα

Σε ορισμένους ορμονοευαίσθητους, HER2-αρνητικούς όγκους πρώιμου σταδίου, μια γονιδιωματική εξέταση στον ιστό, όπως το Oncotype DX ή το MammaPrint, βοηθά να εκτιμηθεί ο κίνδυνος υποτροπής και το αν η χημειοθεραπεία θα προσφέρει ουσιαστικό όφελος. Αξονική τομογραφία, σπινθηρογράφημα οστών ή PET/CT ζητούνται όταν το στάδιο ή τα συμπτώματα το δικαιολογούν, όχι σε κάθε ασθενή.

Με βάση τους βιοδείκτες, ο καρκίνος του μαστού χωρίζεται σε τρεις μεγάλες ομάδες.

• Ορμονοευαίσθητος (luminal): θετικοί ορμονικοί υποδοχείς, αρνητικό HER2. Είναι ο συχνότερος υπότυπος και η βάση της θεραπείας του είναι η ορμονοθεραπεία.
• HER2-θετικός: αντιμετωπίζεται με φάρμακα που στοχεύουν τον HER2, συνήθως μαζί με χημειοθεραπεία.
• Τριπλά αρνητικός: χωρίς ορμονικούς υποδοχείς και χωρίς HER2. Η θεραπεία στηρίζεται στη χημειοθεραπεία, συχνά σε συνδυασμό με ανοσοθεραπεία.

Το στάδιο περιγράφει την έκταση της νόσου. Στο στάδιο 0 ο καρκίνος είναι μη διηθητικός. Στα στάδια I έως III η νόσος περιορίζεται στον μαστό και στους περιοχικούς λεμφαδένες, με αυξανόμενο μέγεθος όγκου ή αριθμό προσβεβλημένων λεμφαδένων. Στο στάδιο IV υπάρχουν μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα, συχνότερα στα οστά, στο ήπαρ, στους πνεύμονες ή στον εγκέφαλο.

Δύο γυναίκες με όγκο ίδιου μεγέθους μπορεί να χρειάζονται εντελώς διαφορετική αγωγή. Ο υπότυπος δείχνει ποια φάρμακα έχουν πιθανότητα να δράσουν και το στάδιο δείχνει πόση θεραπεία απαιτείται.

Το σχέδιο θεραπείας καταρτίζεται από ομάδα ειδικοτήτων (ογκολογικό συμβούλιο) και συνδυάζει τοπική και φαρμακευτική αντιμετώπιση. Η σειρά δεν είναι πάντα η ίδια.

Το χειρουργείο αφαιρεί τον όγκο είτε με διατήρηση του μαστού (ογκεκτομή) είτε με μαστεκτομή, με ή χωρίς αποκατάσταση. Στη μασχάλη ελέγχεται συνήθως μόνο ο λεμφαδένας φρουρός, ώστε να αποφεύγεται ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός όταν δεν χρειάζεται. Μετά από ογκεκτομή ακολουθεί κατά κανόνα ακτινοθεραπεία. Μετά από μαστεκτομή η ακτινοθεραπεία συστήνεται όταν ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής είναι αυξημένος. Τα σημερινά σχήματα διαρκούν λιγότερες εβδομάδες απ’ ό,τι παλαιότερα.

Σε HER2-θετικούς και τριπλά αρνητικούς όγκους σταδίου II και III, η φαρμακευτική θεραπεία προηγείται συνήθως του χειρουργείου (προεγχειρητική ή neoadjuvant θεραπεία). Έτσι ο όγκος μπορεί να μικρύνει και, κυρίως, φαίνεται πόσο καλά ανταποκρίνεται στα φάρμακα. Αν στο χειρουργικό παρασκεύασμα βρεθεί υπολειπόμενη νόσος, η αγωγή που ακολουθεί προσαρμόζεται ανάλογα.

Στόχος της είναι να μειωθεί ο κίνδυνος επανεμφάνισης της νόσου. Η επιλογή εξαρτάται από τον υπότυπο.

Ορμονοευαίσθητος καρκίνος

Η ορμονοθεραπεία, με ταμοξιφαίνη (tamoxifen) ή αναστολέα αρωματάσης, διαρκεί τουλάχιστον πέντε χρόνια. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες υψηλότερου κινδύνου συνδυάζεται με καταστολή των ωοθηκών. Χημειοθεραπεία προστίθεται όταν ο κίνδυνος υποτροπής είναι σημαντικός. Σε νόσο υψηλού κινδύνου χορηγείται επιπλέον αναστολέας CDK4/6, αμπεμασικλίμπη (abemaciclib) ή ριμποσικλίμπη (ribociclib), για δύο ή τρία χρόνια αντίστοιχα.

HER2-θετικός καρκίνος

Η χημειοθεραπεία συνδυάζεται με τραστουζουμάμπη (trastuzumab), συχνά και με περτουζουμάμπη (pertuzumab), για συνολικά έναν χρόνο. Αν μετά την προεγχειρητική θεραπεία υπάρχει υπολειπόμενη νόσος, η αγωγή συνεχίζεται με συζευγμένο αντίσωμα, όπως η τραστουζουμάμπη εμτανσίνη (trastuzumab emtansine).

Τριπλά αρνητικός καρκίνος

Στα στάδια II και III η χημειοθεραπεία δίνεται μαζί με την ανοσοθεραπεία πεμπρολιζουμάμπη (pembrolizumab) πριν από το χειρουργείο, και η ανοσοθεραπεία συνεχίζεται μετά από αυτό.

Στις φορείς κληρονομικής μετάλλαξης BRCA με HER2-αρνητική νόσο υψηλού κινδύνου, ο αναστολέας PARP ολαπαρίμπη (olaparib) χορηγείται για έναν χρόνο μετά την ολοκλήρωση των υπόλοιπων θεραπειών.

Όταν ο καρκίνος έχει επεκταθεί σε άλλα όργανα, η θεραπεία έχει στόχο να ελέγξει τη νόσο για όσο το δυνατόν μεγαλύτερο διάστημα, να ανακουφίσει τα συμπτώματα και να διατηρήσει την ποιότητα ζωής. Όπου είναι εφικτό γίνεται βιοψία της μετάστασης, επειδή οι υποδοχείς μπορεί να έχουν αλλάξει σε σχέση με τον αρχικό όγκο.

Η αγωγή δίνεται σε διαδοχικές «γραμμές»: κάθε σχήμα συνεχίζεται όσο αποδίδει και είναι ανεκτό, και αλλάζει όταν η νόσος εξελιχθεί. Στον ορμονοευαίσθητο καρκίνο η πρώτη γραμμή είναι συνήθως ορμονοθεραπεία με αναστολέα CDK4/6. Στη συνέχεια η επιλογή καθοδηγείται από μοριακό έλεγχο για μεταλλάξεις όπως PIK3CA, ESR1 ή BRCA, για τις οποίες υπάρχουν στοχευμένα φάρμακα. Στον HER2-θετικό καρκίνο χρησιμοποιούνται συνδυασμοί αντι-HER2 παραγόντων. Στον τριπλά αρνητικό χορηγείται χημειοθεραπεία, με ανοσοθεραπεία όταν ο όγκος εκφράζει PD-L1.

Τα συζεύγματα αντισώματος-φαρμάκου μεταφέρουν τη χημειοθεραπεία απευθείας στο καρκινικό κύτταρο. Η τραστουζουμάμπη ντερουξτεκάνη (trastuzumab deruxtecan) χορηγείται σε HER2-θετική νόσο και σε όγκους με χαμηλή έκφραση HER2, ενώ η σακιτουζουμάμπη γκοβιτεκάνη (sacituzumab govitecan) χρησιμοποιείται σε HER2-αρνητική νόσο. Παράλληλα αντιμετωπίζονται ο πόνος και οι οστικές μεταστάσεις, με φάρμακα που προστατεύουν τα οστά και με ακτινοθεραπεία όπου χρειάζεται.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες εξαρτώνται από το είδος της θεραπείας και οι περισσότερες προλαμβάνονται ή αντιμετωπίζονται. Αναφέρετε έγκαιρα κάθε νέο σύμπτωμα στη θεραπευτική ομάδα, ιδιαίτερα πυρετό, δύσπνοια ή επίμονη διάρροια.

Γονιμότητα

Η χημειοθεραπεία μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία των ωοθηκών. Αν επιθυμείτε εγκυμοσύνη στο μέλλον, η συζήτηση για κατάψυξη ωαρίων ή εμβρύων πρέπει να γίνει πριν αρχίσει η θεραπεία.

Υγεία των οστών

Οι αναστολείς αρωματάσης και η καταστολή των ωοθηκών μειώνουν την οστική πυκνότητα. Γίνεται τακτική μέτρηση, συνιστώνται άσκηση, ασβέστιο και βιταμίνη D, και όπου χρειάζεται χορηγούνται διφωσφονικά.

Συμπτώματα εμμηνόπαυσης

Οι εξάψεις, οι πόνοι στις αρθρώσεις και η κολπική ξηρότητα είναι συχνά κατά την ορμονοθεραπεία. Υπάρχουν μη ορμονικές λύσεις και αξίζει να τις ζητήσετε, γιατί τα συμπτώματα αυτά είναι συχνή αιτία διακοπής της αγωγής.

Παρακολούθηση

Μετά τη θεραπεία, οι επισκέψεις είναι συχνότερες τα πρώτα χρόνια και ετήσιες μετά την πενταετία, με μαστογραφία μία φορά τον χρόνο. Σύμφωνα με τις οδηγίες της ESMO, αξονικές τομογραφίες και καρκινικοί δείκτες δεν συνιστώνται ως εξετάσεις ρουτίνας όταν δεν υπάρχουν συμπτώματα.